​​​​TRATAMIENTOS Y RESULTADOS


La opción terapéutica elegida para tratar el Síndrome del Cascanueces en cada paciente dependerá de dos factores:


A) La gravedad de los síntomas tales como la micro o la macrohematuria, la proteinuria, la anemia
que puede ser desde leve hasta llegar a requerir transfusiones sanguíneas, y el riesgo, tanto de la función renal, como del propio riñón.


B) La gravedad de los síntomas tales como el dolor, desde leve hasta totalmente incapacitante incluso
con medicación, y el grado de limitación para desarrollar su vida con normalidad.

Se decidirá realizar una u otra técnica en función de la gravedad de la clínica que produzca la enfermedad, así como teniendo en cuenta las particularidades físicas, anatómicas y personales de cada paciente. No existe un tratamiento estándar válido para todas las personas que sufren el síndrome. ​


​Los tratamientos posibles para el Síndrome del Cascanueces son los siguientes:​​


1- El tratamiento conservador:


El tratamiento conservador o la actitud conservadora consiste en mantener una actitud expectante y no intervenir, dejando que la enfermedad siga su curso para observar su evolución. Ésta opción por supuesto sólo es válida para pacientes cuyos síntomas no son graves, no existe riesgo de su función renal o del propio riñón, y la enfermedad no produce grandes repercusiones ni afecta gravemente a su salud. Lo aconsejable es que el paciente con tratamiento conservador pautado tenga un seguimiento mediante análisis de sangre y de orina y acuda a revisiones periódicas en las que se pueda comprobar que todo está dentro de los parámetros normales. También está indicado en este caso el seguimiento con ecografía renal Doppler, así como el tratamiento preventivo con bajas dosis de ácido acetilsalicílico.

En algunos casos el tratamiento conservador también está indicado para niños y adolescentes, puesto que sus síntomas en ocasiones pueden remitir con el crecimiento, pero dedicaremos al Síndrome del Cascanueces en los niños y jóvenes un apartado especial en el que desarrollaremos el tema, puesto que es algo muy delicado y con gran repercusión, motivo por el cual merece su propio espacio.

Como medida de apoyo al tratamiento conservador es muy común recomendar el aumento de peso con el fin de intentar conseguir que el paciente aumente o recupere parte de la grasa en el centro de la pinza aorto-mesentérica, hecho que supuestamente ayudaría a minimizar los síntomas. Éste aumento de peso quizás podría ser útil en el caso de que el Síndrome del Cascanueces en ese paciente en concreto estuviese causado por la pérdida de la grasa en esa zona y no por otras causas como podrían ser una ptosis renal, una curvatura demasiado pronunciada de la columna o una malformación congénita, entre otras. El aumento de peso no suele ser una solución efectiva cuando el pinzamiento es importante, y en la mayoría de ocasiones es necesaria algún tipo de intervención, pero puesto que es una medida inocua y sencilla de adoptar, nada se pierde por establecer unas pautas encaminadas a tratar de que la persona gane peso poco a poco, para ir observando los resultados y su repercusión sobre la sintomatología del paciente.


Nota: En los casos en los que existe mucha sintomatología asociada con un alto nivel de dolor, encontramos que es muy difícil para el cuerpo coger peso, y más bien al contrario, el paciente tiende a seguir perdiéndolo aún sigueindo una dieta con ese fin.


2- Cirugía que puede ser abierta o laparoscópica y que incluye las siguientes técnicas:

Estas cirugías son, como tal, tratamientos invasivos que pueden realizarse por medio de cirugía abierta o por laparoscopia, y que conllevan una morbilidad y un riesgo mayores o menores en función de la propia situación del paciente y su proceso personal, que por supuesto no es el mismo en todos los pacientes. 

A) Transposiciones:


En este tipo de cirugía encontramos dos opciones posibles: la transposición de la vena renal izquierda a una porción más distal de la vena cava inferior y la transposición de la arteria mesentérica superior. Ambas técnicas pueden ser muy útiles en el tratamiento del Síndrome Renal del Cascanueces.

                                                                                                                                                                                                  

B) Autotrasplante renal: 

El autotrasplante renal es una cirugía en la que se modifica el lugar en el que se aloja el propio riñón izquierdo del paciente. Se trata de una cirugía de gran envergadura no exenta de riesgos y que requiere una recuperación más o menos prolongada. La necesidad de realizar el autotrasplante, el riesgo del mismo, su elección por delante de las otras técnicas, así como la probabilidad de éxito de la intervención, serán valorados por los profesionales médicos, dependiendo del caso en concreto del paciente y de la gravedad del mismo.

C) Bypass:

Existen diferentes técnicas de bypass en las que utilizando una vena de la región safena del paciente, otras zonas, o injertos indicados para este fin, se realiza la costura de una pequeña vena extra que hará la función de puente, con el objetivo de que la sangre que no puede pasar debido al pinzamiento logre salvar el mismo a través de la nueva vena que ha sido implantada. Esta intervención se puede realizar mediante cirugía abierta o laparoscopia y al igual que las anteriores descritas en este punto, es una cirugía importante. Se trata de una intervención invasiva, no exenta de riesgos y que conlleva una recuperación más o menos prolongada y un éxito mayor o menor en función de cada caso.​​​


​​Información muy importante: 

En este caso es muy importante que al realizar cualquiera de estas intervenciones quirúrgicas los profesionales valoren si existe también pinzamiento de la tercera porción del duodeno, puesto que esta enfermedad muy desconocida y llamada Síndrome de Wilkie o Síndrome de la Arteria Mesentérica Superior está estrechamente relacionada con el Síndrome del Cascanueces, presentándose en muchas ocasiones ambas enfermedades conjuntamente, puesto que la tercera porción del duodeno coincide con la vena renal izquierda a su paso por el interior de la pinza aorto mesentérica. Cuando exite un pinzamiento importante, ambas estructuras, la vena renal izquierda y la tercera porción de duodeno, pueden verse afectadas. No en pocas ocasiones es necesario realizar otra intervención para corregir este segundo problema, que ya existía previamente pero se había pasado por alto. Conociendo este dato se puede evitar intervenir varias veces a un paciente para solucionar algo que podría haberse realizado de manera integral en una sola entrada a quirófano y se logra optimizar también el tiempo, tan valioso, de los profesionales médicos.


3- El tratamiento endovascular


El stent es un pequeño dispositivo con aspecto de muelle formado por una malla metálica que se coloca de manera permanente en las venas o las arterias con el objetivo de corregir una estenosis o un estrechamiento. El tratamiento endovascular consiste en la implantación de un stent en el interior de la vena renal izquierda que ayuda a corregir el estrechamiento de la misma y permite que la sangre vuelva a circular correctamente. ​


Éste procedimiento se realiza mediante la administración venosa de un contraste radiopaco que no permite el paso de los rayos X a través de sí mismo, lo cual permite la realización de radiografías que aportan información exacta acerca de dónde se producen reflujos sanguíneos así como de dónde se encuentra exactamente la estenosis. Una vez localizado el punto exacto donde está pautado liberar el dispositivo, se introduce un catéter con balón en cuyo interior va plegado sobre sí mismo el stent, y se procede a su lanzamiento. Éste se abre permitiendo que la sangre pueda volver a circular con normalidad.


Ésta es una técnica mucho menos invasiva que las anteriormente mencionadas y por ese motivo está siendo cada vez más utilizada por los profesionales médicos, debido a que permite solucionar un problema muy complejo sin recurrir a cirugías de gran envergadura como las anteriormente mencionadas, aunque como cualquier intervención de este tipo también conlleva sus riesgos y tiene inconvenientes, tales como son la migración del stent, la erosión de la zona en la que se encuentra alojado, o la trombosis, entre muchos otros. Además es necesario hacer mención de la controversia y el rechazo que genera muchos profesionales la colocación de un dispositivo de estas características y la toma de antiagregantes de por vida en pacientes que solemos ser personas jóvenes.


​Debido a que es una técnica relativamente nueva no se conocen sus resultados a largo plazo ni existen estadísticas respecto a su vida útil. Este conocimiento supondría un dato muy importante y constituiría algún tipo de garantía para el paciente, puesto que de la misma forma que la experiencia en colocación de stents arteriales es amplia y cuenta con unos protocolos perfectamente establecidos y eficaces, la experiencia en el terreno de los stents venosos, como es el caso del stent en la vena renal, es actualmente casi inexistente en nuestro país.  


Frecuentemente los pacientes que nos sometemos a la colocación de un stent en la vena renal izquierda lo hacemos sin ningún tipo de garantía o conocimiento de porcentaje de éxito, asumiendo los riesgos propios de la intervención y también los que suponen la colocación de este dispositivo en una persona joven, ya que habitualmente rondamos los 20 - 40 años. El hecho de nuestra edad supone un valor en contra a la hora de colocarnos un stent. También es cierto que parece que poco a poco el uso de esta técnica esta llegando a los hospitales, aunque con cuentagotas, y se está llevando a la práctica en pacientes de varias comunidades autónomas de España.


El tiempo de recuperación tras la intervención puede ser variable, pero en cualquier caso es una recuperación a largo plazo.


Es necesario que una vez se le ha colocado un stent, el paciente siga una pauta de medicación con antiagregantes o anticoagulantes para evitar que se creen trombos en el interior de la malla del mismo. Éste tratamiento debe ser más fuerte el primer año y generalmente consiste en un tratamiento de 6 a 9 meses de duración administrando medicamentos como la Heparina, el Sintrom o el Clopidogrel, y pasado ese tiempo es necesario el tratamiento de por vida con un antiagregante más suave, como sería el ácido acetilsalicílico. También son necesarios controles periódicos mediante por ejemplo, ecografía Doppler, que permitan comprobar que el stent se encuentra permeable y alojado correctamente en su lugar.

 
Información muy importante:

La colocación de un stent en la vena renal izquierda debe realizarse SIEMPRE, OBLIGATORIAMENTE, bajo sedación fuerte o anestesia general, lo cual nos parece muy importante señalar puesto que tenemos conocimiento de casos en los que se ha realizado la colocación de un stent en la vena renal izquierda sin sedación o anestesia de ningún tipo debido al desconocimiento de la enfermedad y de su proceso por parte del profesional o el equipo que estaba realizando la intervención. Éste hecho supone una grave negligencia contra el paciente. La colocación de un stent en la vena renal es extremadamente dolorosa, y ese dato es de obligatorio conocimiento por parte de los profesionales médicos que vayan a realizar el procedimiento. 

Nota respecto a las diferentes opciones que existen actualmente como tratamiento para el Síndrome del Cascanueces:


Queremos hacer énfasis sobre el hecho de que no existe un tratamiento único para tratar el Síndrome del Cascanueces, puesto que no todas las alternativas son válidas o posibles para todos los pacientes. A pesar de que todos tenemos los mismos órganos, no los tenemos dispuestos de la misma manera, ocurriendo que hay personas que tienen un solo riñón, varias ramas en una misma vena, distinta disposición de las estructuras circundantes, o venas más largas o más cortas, entre otras muchas particularidades.


Éste hecho, así como las condiciones personales de cada paciente, hacen que para cada persona que sufra la enfermedad exista un tratamiento más aconsejado. No existe un tratamiento válido para todos. 


Contamos con varios miembros de la Asociación en proceso de recuperarse mediante la colocación de stents, así como también contamos con miembros recuperándose de autotrasplantes, de transposiciones y de bypass.

Es necesario hacer visible desde aquí nuestra necesidad de que el Síndrome de Cascanueces se investigue, de que se establezcan protocolos, se elaboren estadísticas desde los hospitales que arrojen luz sobre qué procedimientos funcionan mejor, y también de que exista un registro interconectado interhospitalario de casos para que podamos avanzar, pues es tremendamente duro para un paciente estar años luchando por obtener un diagnóstico, y que una vez lo tiene, se encuentre con que existen varias opciones que ningún médico sabe o quiere realizarle.

Por otro lado acaba recayendo en muchas ocasiones sobre nosotros el peso de la decisión acerca de qué tratamiento es el más adecuado para nuestro caso en particular, debido a que los profesionales no quieren aconsejarnos por falta de información, datos y estadísticas.

No le corresponde al paciente elegir una opción quirúrgica adecuada, puesto que nosotros no tenemos formación en medicina, no podemos elegir de una manera correcta, y nos encontramos muy indefensos en ese aspecto. 


Cuadro resumen de los tratamientos existentes actualmente para el Síndrome del Cascanueces:

​1 -  El tratamiento conservador.

2 -  La cirugía, que puede ser laparoscópica o abierta y que incluye las técnicas de:

        2.1. Transposiciones

                    2.1.1.Transposición de la vena renal izquierda.
                    2.1.2.Transposición de la arteria mesentérica superior.

         2.2. Autotrasplante renal

         2.3. Bypass

3 -  El tratamiento endovascular, que consiste en la colocación de un stent.​​​